ŚWIADCZENIA W RAZIE WYPADKU (CZ. II) – ODSZKODOWANIE JEDNORAZOWE

Jednorazowe odszkodowanie z tytułu stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu albo śmierci wskutek wypadku przy pracy rolniczej lub rolniczej choroby zawodowej, zwane krótko jednorazowym odszkodowaniem, przysługuje:

1. Ubezpieczonemu (rolnikowi, domownikowi), który doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek wypadku przy pracy rolniczej lub rolniczej choroby zawodowej.
   
2. Osobie najbliższej ubezpieczonemu rolnikowi, nie podlegającej ubezpieczeniu, jeżeli doznała ona takiego uszczerbku wskutek wypadku przy pracy rolniczej, któremu uległa pomagając ubezpieczonemu rolnikowi (nie będąc jego pracownikiem) w pracach związanych z prowadzeniem działalności rolniczej.
   
3. Członkom rodziny ubezpieczonego, który zmarł wskutek wypadku przy pracy rolniczej lub choroby zawodowej,
   
4. Członkom rodziny nieubezpieczonej osoby, zmarłej w wyniku wypadku, któremu uległa pomagając ubezpieczonemu rolnikowi.

Pierwsza sytuacja jest jasna i nie wymaga komentarza. Istotne jest jedynie, że odszkodowanie przysługuje osobie, która w dniu wypadku podlegała ubezpieczeniu wypadkowemu, chorobowemu i macierzyńskiemu. Ważny jest bowiem fakt podlegania ubezpieczeniu, a nie opłacenia na nie składek, gdyż w razie nabycia prawa do jednorazowego odszkodowania, KRUS może potrącić niezapłacone składki z przyznanego świadczenia. Objaśnienia wymaga natomiast sytuacja druga. Za osoby najbliższe rolnikowi, które mogą ubiegać się o jednorazowe odszkodowanie, uważa się: małżonka rolnika, wstępnych (rodziców, dziadków), zstępnych (dzieci, wnuki, zięć, synowa), rodzeństwo rolnika, zstępnych rodzeństwa rolnika (siostrzenica, siostrzeniec, bratanica, bratanek), powinowatych w tej samej linii lub stopniu oraz wychowanków. Powinowaci rolnika w tej samej linii i stopniu to: wstępni małżonka rolnika (teściowie rolnika i ich rodzice), zstępni małżonka rolnika (pasierb, pasierbica), rodzeństwo małżonka rolnika (szwagier, szwagierka), zstępni rodzeństwa małżonka rolnika.

Przykład
Syn rolnika mieszkający i zatrudniony w mieście przyjechał na wakacje do rodziców-rolników i uległ wypadkowi pomagając im w pracach związanych z prowadzeniem gospodarstwa rolnego. Jeżeli syn dozna uszczerbku na zdrowiu wskutek tego wypadku to mimo, że nie jest ubezpieczony w KRUS, może nabyć prawo do jednorazowego odszkodowania, ale pod warunkiem, że chociaż jedno z rodziców — w chwili wypadku — podlegało ubezpieczeniu wypadkowemu, chorobowemu i macierzyńskiemu.

Jednorazowe odszkodowanie przysługuje również członkom rodziny po śmierci osób wymienionych w punktach 3 i 4. O świadczenie mogą ubiegać się: małżonek, dzieci własne i przysposobione, pasierbowie, wnuki i rodzeństwo spełniające (w dniu śmierci danej osoby) warunki wymagane do uzyskania renty rodzinnej, rodzice (w tym macocha, ojczym) — jeżeli w dniu śmierci tej osoby prowadzili z nią wspólne gospodarstwo domowe lub osoba ta przed śmiercią przyczyniała się w znacznym stopniu do ich utrzymania, albo jeżeli ustalone zostało wyrokiem lub ugodą sądową prawo do alimentów ze strony tej osoby.

• Gdy zdarzenie, w którego wyniku rolnik został poszkodowany lub zmarł, nie zostało uznane za wypadek przy pracy rolniczej (rolniczą chorobę zawodową).
  

Przykład
Ubezpieczona rolniczka uległa wypadkowi drogowemu wracając z uroczystości rodzinnej. Osoba ta nie nabędzie prawa do jednorazowego odszkodowania, bowiem zdarzenie to nie mieści się w definicji wypadku przy pracy rolniczej.

• Gdy rolnik (domownik) w dniu wypadku (zachorowania na chorobę zawodową) nie podlegał ubezpieczeniu.
  

Przykład
Rolnik nabył prawo do renty inwalidzkiej i został wyłączony z obowiązkowego ubezpieczenia społecznego rolników. Jako rencista przekazał gospodarstwo synowi, ale pozostawił sobie nieruchomość rolną o powierzchni 0,9 ha (0,35 ha przeliczeniowego użytków rolnych), na której razem z żoną (też rencistką) prowadził działalność rolniczą. Rolnik-rencista nie złożył wniosku o dobrowolne ubezpieczenie. Uległ wypadkowi przy pracy rolniczej, doznając poważnego uszczerbku na zdrowiu. Rolnik nie nabędzie prawa do jednorazowego odszkodowania, gdyż w dniu wypadku nie był objęty ubezpieczeniem w KRUS, ani nie był osobą najbliższą ubezpieczonemu rolnikowi (żona rolnika-rencisty, mając ustalone prawo do renty, również nie podlegała obowiązkowemu ubezpieczeniu społecznemu rolników, a wniosku o ubezpieczenie dobrowolne nie zgłosiła).

• Jeżeli osoba poszkodowana spowodowała wypadek umyślnie albo wskutek rażącego niedbalstwa bądź, jeżeli będąc nietrzeźwą w znacznym stopniu przyczyniła się do tego wypadku. Nie dotyczy to sytuacji, gdy o jednorazowe odszkodowanie ubiegają się członkowie rodziny po śmierci osoby, która zmarła wskutek wypadku przy pracy rolniczej. Członkowie rodziny nabędą prawo do jednorazowego odszkodowania, nawet jeżeli przyczyną wypadku było naruszenie przez zmarłego przepisów dotyczących ochrony zdrowia i życia lub nawet, gdy zmarły był w stanie nietrzeźwym. Zgodnie z orzeczeniem Sądu Najwyższego z 8.10.1987 r. (II URN 220/87) "rażące niedbalstwo następuje wtedy, gdy pracownik zdaje sobie sprawę z grożącego mu niebezpieczeństwa, gdyż występuje ono zwykle w danych okolicznościach faktycznych, tak że każdy człowiek o przeciętnej przezorności ocenia je jako ewidentne — a mimo to z naruszeniem zasad bhp bez potrzeby naraża się na to niebezpieczeństwo, ignorując własne zachowanie się".

Przykład I
Rolnik kosząc trawę, odgarniał ją z listwy nie wyłączając kosiarki. Skutkiem tego doznał urazu ręki. Oddział regionalny uznał, że rolnik z racji wieku i doświadczenia w prowadzeniu gospodarstwa rolnego musiał zdawać sobie sprawę z zagrożenia oraz powinien przewidzieć następstwa swojego działania i związane z tym niebezpieczeństwo wypadku. KRUS uznał, że rolnik nie dołożył należytej uwagi i staranności, choć powinien je wykazać (wyłączyć kosiarkę), wobec czego KRUS potraktował postępowanie rolnika jako rażące niedbalstwo i odmówił mu prawa do jednorazowego odszkodowania.
Przykład II
Rolnik podczas naprawy stodoły spadł z drabiny z wysokości około 5 metrów i doznał uszczerbku na zdrowiu. Został przewieziony do szpitala, gdzie lekarz przyjmujący pacjenta na oddział zaznaczył w karcie, że poszkodowany był pod wpływem alkoholu. KRUS, na podstawie zgromadzonej w sprawie dokumentacji uznał, że rolnik będąc w stanie nietrzeźwości w znacznym stopniu przyczynił się do wypadku, i odmówił prawa do jednorazowego odszkodowania.

Sprawy związane z odmową prawa do jednorazowego odszkodowania w związku udowodnieniem poszkodowanemu, że spowodował wypadek umyślnie lub w skutek rażącego niedbalstwa bądź w znacznym stopniu przyczynił się do wypadku będąc pod wpływem alkoholu, należą do najtrudniejszych. Zwykle decyzje odmowne, wydawane przez KRUS są zaskarżane do Sądu Okręgowego-Sądu Pracy i Ubezpieczeń Społecznych, a często trafiają aż do Sądu Apelacyjnego.

O wysokości jednorazowego odszkodowania decyduje prawomocne orzeczenie lekarza rzeczoznawcy (komisji lekarskiej), które staje się prawomocne po 14 dniach od daty doręczenia, jeżeli nie zostało zaskarżone. Od orzeczenia komisji lekarskiej nie przysługuje odwołanie i staje się ono prawomocne w dniu wydania. Jednorazowe odszkodowanie ustalane jest w wysokości proporcjonalnej do określonego procentowo stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Najniższa kwota odszkodowania nie może wynosić mniej niż za 5% uszczerbek na zdrowiu. W przypadku śmierci poszkodowanego odszkodowanie przysługuje w wysokości odpowiadającej 100% uszczerbku na zdrowiu. Szczegółowe zasady określa minister rolnictwa i rozwoju wsi. Aktualna wysokość jednorazowego odszkodowania wynika z rozporządzenia z 20.09.2001 r. (Dz. U. nr 114, poz.1223) i od 25.10.2001 r. wynosi:

• 400 zł za każdy 1% uszczerbku na zdrowiu, nie mniej niż 2000 zł;
  
• 8000 zł z tytułu niezdolności do samodzielnej egzystencji (dawna I grupa inwalidzka) wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej;
  
• 40 000 zł z tytułu śmiertelnego wypadku, gdy do odszkodowania uprawniony jest małżonek lub dziecko zmarłego (zwiększone o 8000 zł na drugiego i każdego uprawnionego) jeżeli do odszkodowania uprawnieni są równocześnie małżonek i dziecko (dzieci) bądź tylko dzieci;
  
• 20 000 zł z tytułu śmiertelnego wypadku, gdy do odszkodowania uprawnieni są tylko inni członkowie rodziny niż małżonek i dzieci zmarłego, oraz 8000 zł z tytułu zwiększenia odszkodowania na drugiego i każdego następnego uprawnionego;
  
• 8000 zł z tytułu śmiertelnego wypadku, gdy do odszkodowania równocześnie z małżonkiem lub dziećmi zmarłego uprawnieni są inni członkowie rodziny (każdemu z nich przysługuje ta kwota niezależnie od odszkodowania przypadającego małżonkowi lub dzieciom).

Zasady postępowania o przyznanie prawa do jednorazowego odszkodowania zostały częściowo przedstawione w HO 9/2002, w którym omówiono zasady postępowania w razie wypadku przy pracy w rolniczej, oraz w HO 11/2002 — rolnicze choroby zawodowe. Po uznaniu wypadku, udowodnieniu wszystkich okoliczności, niezbędnych do ustalenia prawa do uzyskania jednorazowego odszkodowania, oraz po otrzymaniu zaświadczenia o stanie zdrowia (wystawia je lekarz prowadzący) z informacją o zakończeniu leczenia następstw wypadku, sprawa zostaje skierowana do lekarza inspektora orzecznictwa KRUS, który decyduje o:

• niezwłocznym podjęciu postępowania orzeczniczego — gdy następstwa wypadku są niewątpliwe, powodują trwałe upośledzenie czynności organizmu i nie rokują poprawy (stały uszczerbek na zdrowiu);
  
• podjęciu postępowania orzeczniczego po upływie 6 miesięcy od daty wypadku lub po zakończeniu rehabilitacji — gdy naruszenie czynności organizmu rokuje poprawę i nie ma pewności, że trwać będzie ponad 6 miesięcy od daty wypadku (długotrwały uszczerbek na zdrowiu).
  

Zainteresowany jest informowany o wyznaczonym przez lekarza inspektora orzecznictwa lekarskiego okresie, w którym zostanie podjęte postępowanie orzecznicze, a następnie o wyznaczonym terminie badania przez lekarza rzeczoznawcę KRUS. Ten ostatni (w II instancji komisja lekarska KRUS) przeprowadza badanie lekarskie i wydaje orzeczenie o wyrażonym w procentach (druk KRUS SR-54) stopniu trwałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego skutkami wypadku przy pracy rolniczej (rolniczą chorobą zawodową). Gdy poszkodowany ginie w wypadku uznanym za wypadek przy pracy rolniczej, a związek przyczynowo skutkowy zgonu z wypadkiem jest bezsporny, nie jest wymagane przeprowadzenie postępowania orzeczniczego.
Decyzję w sprawie przyznania prawa do jednorazowego odszkodowania (druk Rol-2) KRUS wydaje w ciągu 14 dni od otrzymania prawomocnego orzeczenia lekarza rzeczoznawcy (komisji lekarskiej). W decyzji przyznającej to świadczenie KRUS określa wysokość odszkodowania. Orzeczenie komisji lekarskiej jest prawomocne w dniu wydania i nie przysługuje od niego odwołanie. Jeżeli poszkodowany nie zgadza się z orzeczeniem wydanym przez komisję lekarską (np. co do ustalenia procentowego uszczerbku na zdrowiu) może złożyć odwołanie, ale już od decyzji, którą w sprawie jednorazowego odszkodowania wyda KRUS. Odwołanie takie wnosi się, za pośrednictwem jednostki organizacyjnej KRUS, która wydała decyzję, do Sądu Okręgowego-Sądu Pracy i Ubezpieczeń Społecznych, w terminie jednego miesiąca od otrzymania decyzji.